Inschrijven

Als u zich als patient wilt inschrijven dan kunt u het inschrijfformulier invullen en versturen. Wij nemen dan contact met u op voor het maken van een eerste afspraak bij ons in de praktijk. Tijdens dit intakegesprek zullen we uw gebit nauwkeurig controleren en zo nodig aanvullend rontgenonderzoek doen. Na afloop bespreken we de resultaten van het onderzoek en leggen wij u een bijbehorend behandelingsplan voor. Als alles duidelijk is dan kunnen we, mocht dat nodig zijn, vervolgafspraken plannen.  

Gezondheidsvragenlijst 
Voor uw eerste afspraak willen wij u graag een aantal vragen stellen over uw gezondheid. Belangrijk hierbij is het invullen van een medische anamneselijst. Heeft u als nieuwe patiënt een afspraak gemaakt, print u dan deze lijst uit en neem het ingevuld mee naar uw eerste afspraak.Wilt u de anamneselijst onderaan voorzien van uw handtekening.

Klik HIER om de anamneselijst te bekijken en evt in te vullen. Voor het bekijken van de anamneselijst moet u Acrobat Reader geinstalleerd hebben. Via deze link kunt u Acrobat Reader downloaden.

Geslacht: *
Voornaam/voorletters: *
Achternaam: *
Geboortedatum:         *
Straatnaam: *
Huisnummer: *
Postcode: * (e.g.: 1234 AB)
Plaats: *
Telefoonnummer: *
Mobiel telefoonnummer:
E-mailadres: *
Sofinummer:
Verzekering:
Polisnummer:
Laatste controlebezoek:     *
Andere opmerkingen:

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

Bij inschrijving verzoeken wij u vriendelijk ook de anamneselijst uit te printen en ingevuld bij ons in te leveren tijdens uw eerste bezoek.